医保使用范围限制__医保限定范围

2025-01-14 18:15 分类：医疗纠纷阅读：

广东街坊

注意啦！注意啦！

广东将实施新的医保用药管理办法

11月1日起，《广东省基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）正式实施，进一步规范全省基本医疗保险药品目录的调整，支付标准的制定，还有基本医疗保险用药的支付、管理和监督等内容。

值得注意的是，滋补、保健药品、预防性疫苗等八类药品不纳入《广东医保药品目录》。

广东省医疗保障局官网截图

《暂行办法》规定，以下八类药品不纳入《广东医保药品目录》：

1、主要起滋补作用的药品；

2、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

3、保健药品；

4、预防性疫苗和避孕药品；

5、主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

6、因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

7、酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

8、其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

《暂行办法》规定，在《广东医保药品目录》内，按规定由广东省医疗保障行政部门增补的药品，有下列情况之一的，经专家评审后，由广东省医疗保障行政部门直接调出《广东医保药品目录》：

1、被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；

2、被有关部门列入负面清单的药品；

3、综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；

4、通过弄虚作假等违规手段进入《广东医保药品目录》的药品；

5、国家规定的应当直接调出的其他情形。

在《广东医保药品目录》内，按规定由广东省医疗保障行政部门增补的药品，符合以下情况之一的，经专家评审等规定程序后，可以由广东省医疗保障行政部门调出《广东医保药品目录》：

1、在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；

2、临床价值不确切，可以被更好替代的药品；

3、其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

在医保用药的支付方面，《暂行办法》规定，参保人使用《广东医保药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

1、以疾病诊断或治疗为目的；

2、诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应证及医保限定支付范围；

3、由符合规定的定点医药机构提供救、抢救的除外；

4、由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

5、按规定程序经过药师或执业药师的审查等条件，可以由基本医疗保险基金支付。

《暂行办法》还明确，支持医疗机构制剂的调剂使用，纳入《药品目录》的医疗机构制剂，参保人在其生产医疗机构使用，或经药品监管部门批准调剂的其他定点医疗机构使用，医保基金按规定予以支付，进一步保障参保人基本用药需求和待遇落实。

在医保用药管理上，《暂行办法》坚持四个机制：

1、完善医保药品目录调整机制。国家医疗保障局授权省医保行政部门调整的民族药、中药饮片和医疗机构制剂，由省医保行政部门按相关规定组织专家评审进行调整。

2、完善医保药品准入与支付标准衔接机制。按照国家规定建立医保药品目录准入与医保药品支付标准衔接机制。

3、完善医保药品支付的机制。明确医保基金支付的条件和医保药品目录内民族药、医疗机构制剂等纳入乙类药品管理，确定中药饮片甲乙分类。

4、完善医保药品企业监督机制。引导医保药品生产企业遵守相关规定。

《暂行办法》暂定有效期为3年。

通过上文，我们已经深刻的认识了医保使用范围限制，并知道它的解决措施，以后遇到类似的问题，我们就不会惊慌失措了。如果你还需要更多的信息了解，可以看看酷斯法的其他内容。